KHVVG in der Umsetzungsphase: Leistungsgruppen und Vorhaltevergütung verschieben das Stationäre
Mit dem Übergang in die Anwendungsphase verschiebt sich die Erlös-Architektur deutscher Krankenhäuser fundamental — und die Länder reklamieren die Planungshoheit.
Die Krankenhaus-Reform der vergangenen Legislaturperiode tritt 2026 in die operative Umsetzungsphase. Das Krankenhaus-Versorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG), Ende 2024 nach langwierigem Bundesrats-Streit verabschiedet, definiert mit den 65 Leistungsgruppen, der gestaffelten Vorhaltevergütung und den begleitenden Qualitäts-Voraussetzungen das größte ordnungspolitische Eingriffs-Paket im stationären Sektor seit Einführung der G-DRG-Systematik 2003. Die ersten Landesplanungen auf Basis der neuen Architektur liegen vor; die Erlös-Wirkungen werden in den InEK-Datenlieferungen sichtbar.
Architektur: 65 Leistungsgruppen statt DRG-Solitär
Das Gesetz löst sich nicht vom Fallpauschalen-System, schichtet aber eine zweite Steuerungsebene darüber. Jede stationäre Einrichtung wird einer abschließenden Menge an Leistungsgruppen — von Allgemeiner Innerer Medizin bis zu hochspezialisierten Bereichen wie Stammzelltransplantation oder Schwerstverletzten-Versorgung — zugeordnet, die jeweils strukturelle Mindest-Voraussetzungen (Personal, Technik, Verfügbarkeit) definieren. Wer eine Leistungsgruppe nicht zugewiesen bekommt, kann die zugehörigen DRGs nicht regulär abrechnen.
Die Zuordnung erfolgt durch die Länder im Rahmen ihrer Krankenhausplanungs-Hoheit, auf Grundlage eines bundeseinheitlichen Kriterien-Katalogs. Das Bundes-Ministerium für Gesundheit hatte ursprünglich auf eine stärkere Bundes-Steuerung gedrängt; der Bundesrats-Kompromiss vom Herbst 2024 stärkte die Länder-Position erheblich. Bayern, Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg nutzten dies in den ersten Planungsverordnungen, um abweichende Schwellenwerte zu setzen.
Vorhaltevergütung: 60-Prozent-Marke und ihre Tücken
Kern der Erlös-Reform ist die Umverteilung: Rund 60 Prozent der bisher DRG-getriebenen Erlöse sollen schrittweise in eine fallzahl-unabhängige Vorhaltevergütung überführt werden. Das InEK kalkuliert die Vorhalte-Anteile auf Basis aggregierter Strukturkosten, ausdifferenziert nach Leistungsgruppe und Versorgungsstufe.
In der Praxis erweist sich die Trennlinie als nicht ganz so trennscharf, wie die politische Kommunikation suggeriert. Die Vorhaltevergütung wird über eine Bezugsmenge an Belegungstagen normiert, fällt also bei deutlich sinkenden Fallzahlen unter einen Schwellenwert ebenfalls anteilig weg. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband stehen 2026 in der Schiedsstelle vor einer Reihe von Konflikten über die genaue Definition dieser Schwellen — die Erlösstabilität der Häuser hängt unmittelbar daran.
Standort-Effekte: Schließung, Spezialisierung, Verbund
Die häufig zitierte Schließungs-Welle bleibt politisch unerwünscht, ökonomisch jedoch in vielen Konstellationen folgerichtig. Wo ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung wesentliche Leistungsgruppen wegen unzureichender Strukturvoraussetzungen verliert, sinkt der Deckungsbeitrag schneller, als sich Personal- und Sachkosten anpassen lassen.
Die Reaktionsmuster sind drei: Erstens Spezialisierung auf eine reduzierte Leistungsgruppen-Auswahl mit höherer Fallzahl pro Gruppe; zweitens Verbund-Bildung über Träger-Grenzen hinweg, um Strukturen gemeinsam vorzuhalten; drittens Umwandlung in sektoren-übergreifende Versorger nach dem Leitbild des Level-1i-Hauses — kombinierte ambulant-stationäre Versorgung mit pauschaliertem Vorhalte-Budget. Letzteres ist in strukturschwachen Regionen die einzige politisch tragbare Alternative zur Vollschließung.
Länder-Rolle und Investitionskosten-Problem
Das jahrzehntealte Strukturproblem der dualen Finanzierung — Investitionen Ländersache, Betriebskosten Krankenkassen — bleibt vom KHVVG ungelöst. Die Länder finanzieren ihre Krankenhaus-Investitionsbudgets seit Jahren unter dem ermittelten Bedarf; die DKG beziffert das kumulierte Investitionsdefizit auf einen mittleren zweistelligen Milliardenbetrag. Ohne flankierende Erhöhung der Länder-Investitionsmittel droht die neue Struktur-Förderung über die Vorhaltevergütung verpufft zu werden — Geld für laufende Strukturen, ohne dass die Häuser die für die Leistungsgruppen-Erteilung notwendigen baulichen Voraussetzungen finanzieren können.
Der Transformations-Fonds, mit zehn Milliarden Euro über zehn Jahre dotiert und je zur Hälfte aus Bundes-Zuschuss und Liquiditätsreserve der GKV gespeist, soll diese Lücke teilweise schließen. Die ersten Förder-Bescheide an Trägerverbünde mit konkreten Konzentrations- und Umwidmungs-Projekten werden im zweiten Halbjahr 2026 erwartet.
Ausblick: Schiedsstelle als heimliches Steuerungsorgan
Die politisch beschlossene Architektur gibt den Rahmen; die quantitative Wirkung entscheidet sich an der Schiedsstelle nach § 18a KHG und in der InEK-Kalkulation. Beide Gremien werden 2026 und 2027 eine Reihe von Detail-Entscheidungen treffen, die ökonomisch wirksamer sind als manch öffentlich diskutierter Gesetzes-Paragraph. Wer die KHVVG-Wirkung beobachten will, beobachtet diese Gremien — nicht die Bundestags-Debatten.